■河南经济报记者 刘学中 通讯员 雷响

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医保部门的首要政治责任。近年来，漯河市医保局深入贯彻服务型行政执法理念，将行政相对人法律风险防控作为推动医保法治建设的突破口，前移监管端口、强化数据赋能、深化市县联动，探索出一条“事前预警防风险、行政指导促规范、沟通服务筑共识”的风险防控新路子，推动医保基金监管从被动查处向主动预防深刻转变。

　　以数据分析为支撑

　　精准识别防控风险

　　建立基金运行分析研判机制。该局充分发挥统计分析职能，每月、每季度对基金运行数据进行系统分析，同期对比查找违规风险点，实现风险早发现、早预警、早处置。2026年第一季度基金运行分析数据显示，全市住院医疗总费用同比下降12.22%，住院医保基金支出同比下降14.00%;职工住院率同比下降0.87%，居民住院率同比下降1%，基金运行处于绿色风险等级，整体态势平稳高效。

　　创新数据分析行政指导。该局依托省平台数据专区，为定点医疗机构提供数据专区服务和技术支持，解决其自查自纠中数据筛查不全面、不深入的难题。主动向医疗机构“送数据、送分析、送服务”，帮助其精准定位问题、靶向整改。今年以来，应定点医疗机构请求开展数据分析行政指导18次，推动定点医疗机构主动退回违规使用医保基金1031.25万元。这一做法变“要我改”为“我要改”，有效激发了医疗机构自我管理的内生动力。

　　强化智能审核事前事中防控。该局持续推进智能监管事前提醒系统全覆盖，指导定点医疗机构完成事前规则触发测试，不断优化规则精准度。2026年以来，该市运用智能监管平台累计触发事前提醒10.71万人次，从源头上规范了服务行为。通过事中审核机制，累计拒付违规医保基金17.3万元，筑牢了医保基金安全的“防火墙”。

　　以沟通交流为纽带

　　深入一线消除风险

　　深入医疗机构开展面对面沟通交流座谈会。该局建立“深入座谈+专项解读+常态走访”的全方位沟通机制，围绕医疗服务价格、DRG付费、基金运行异常指标等，主动走进医疗机构，与院领导、科室主任、临床医生面对面坐下来，不搞“居高临下”的检查，而是“平等交流”的对话。通过举行座谈会，让医务人员讲出困惑、说出难点，该局工作人员现场解读政策、答疑释惑、共商规范。这种“聊出来的信任”，让医疗机构从“怕检查”转变为“要指导”。

　　医保政策宣讲进医院。很多违规问题的根源不是“不想合规”，而是“不懂怎么合规”。为此，该局常态化开展医保政策进医院活动，把政策送到临床一线。2026年以来，组织法律知识讲座、医保政策宣讲十余场，覆盖医务人员1000余人次。组织“双通道”定点零售药店开展专项风险提醒会，推动其自觉抵制违法行为。该局坚持用“大白话”讲“硬规矩”，让临床医生听得懂、记得住、用得上，切实提高医务人员规范使用医保基金的责任意识。

　　编制风险防控清单精准指导。该局梳理定点医药机构、参保人等行政相对人高发违法风险点和典型违规行为，每年编制《漯河市定点医疗机构典型违规问题清单》，清晰界定违法风险及后果，引导行政相对人对照清单常态化开展自查自纠，提升政策知晓度与风险预判能力，做到“未病先防”。

　　以专家审核为利器

　　提升临床行为规范性

　　组织临床专家开展线下病历审核。该局坚持现场审核与智能审核系统相结合，充分利用医保智能审核系统中的数据抽查模块，定期抽取一定比例的医疗病历，组织临床专家开展线下集中审核。专家审核聚焦诊疗合理性、收费规范性、用药必要性等核心环节，用专业视角审视临床行为，发现智能审核难以触及的深层次问题。对于审核中发现的问题，通过线上平台及时反馈给相关医疗机构，全程跟踪处理申诉、复核、终审及最终扣款，构建公开、透明、高效的申诉与反馈沟通机制，增强稽核工作的规范性和公信力。

　　以专家审核反哺临床规范。该局不把病历审核仅当作“找问题”的手段，更注重将审核结果转化为临床规范指引。每次审核结束后，梳理共性问题、典型问题，形成审核分析报告，反馈给医疗机构作为内部培训素材。通过“审核—反馈—培训—规范”的闭环，推动临床医务人员从“被动接受检查”转变为“主动规范行为”，切实增强规范使用医保基金的责任意识。

　　优化退款流程激发自查动力。该局在调研中发现，部分医院自查自纠发现违规问题后未能及时退回违规医保基金，主要原因是退款流程烦琐。为此，该局依托省平台智能审核整体扣款模块，实现异地就医违规费用返销功能，在确保合法合规的前提下优化退款流程，清除程序障碍。2026年以来，市直管定点医疗机构通过自查自纠累计主动退回违规医保基金660.29万元，真正让“主动改”有路径、“自觉纠”有通道。

　　以试点示范为引领

　　构建全方位防控体系

　　推进试点示范建设。该局按照“以点带面、串点成线、全面铺开”的思路，确定召陵区医保局为行政相对人法律风险防控市县联动试点单位、召陵区中医院为县区级试点医院，加强指导督导，强化辐射广度，把工作向基层拓展，总结可复制经验。2025年4月，全省医保系统到漯河开展服务型行政执法示范建设现场观摩，对召陵区“两室一廊”阵地建设及数据赋能行政指导的做法给予高度认可。目前，行政相对人法律风险防控试点定点医疗机构已覆盖19家，实现监管广度与深度的双重提升。

　　深化市县联动扩大覆盖。该局通过开展市县(区)两级行政执法案件办理经验交流，强化市县联动和部门协同;扩大辐射面，把县乡级医院纳入防控范围，点线面协调推进，形成多层次、有重点、全方位的风险防控体系。

　　强化服务型行政执法理念。该局坚持“刚柔并济、法情交融”执法理念，推动行政执法从“管理型”向“服务型”转变。法律顾问参与重大行政决策论证27次、普法宣讲133次，6名社会监督员参与日常检查、定点医药机构集中约谈7次，组织开展行政相对人“大回访”17次，评价满意度100%，执法检查、案件办理无一投诉及复议。

　　该局相关负责人表示，将持续深化行政相对人法律风险防控工作，不断提升医保法治化建设水平，为守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”作出新的更大贡献。