■鹤壁市社会医疗保险处主任 马晓霞

　　为稳妥推进门诊共济保障制度，充分发挥医保基金战略性购买作用，引导定点医疗机构规范诊疗、合理施治，加强基金风险防控，近年来，鹤壁市建立全市区域内城乡居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称“门诊统筹”)按人头定额+定点“两定”管理机制，实现医院要发展、基金保稳定、群众得实惠的和谐共赢局面。

　　分类确定人头定额标准

　　门诊统筹基金实行总额预算管理，根据当年度门诊统筹基金预算支出，结合上年度参保人数，确定门诊统筹按年龄段分类制定人头定额标准。对门诊统筹定点医疗机构实行“人头包干、按月预结、年终清算”结算方式。为保证门诊人头定额标准的科学性，选取2021年~2023年基本医疗保险门诊数据进行测算，充分考虑参保人年龄、性别、基础性疾病等风险调整因素，精确测算各年龄段分类人头定额标准，避免平均人头包干做法带来的医疗机构逆向选择风险。

　　完善门诊定点就医管理办法

　　门诊统筹实行定点管理，全市所有医保定点医疗机构可自愿申请开展门诊统筹业务。参保人员可在门诊统筹定点医疗机构中选择一家就医，当年门诊首诊医院为当年的门诊统筹定点医院，年度内在首诊医院发生的门诊费用纳入门诊统筹基金支付范围。

　　建立“结余留用”激励机制

　　按照“以收定支、保障适度、收支平衡”的原则，建立“结余留用、合理超支补贴”的激励机制。定点医疗机构门诊统筹费实际发生额低于人头定额标准的，结余部分给予奖励;门诊统筹费实际发生额高于人头定额标准的，根据基金收支平衡情况，结合协议履行情况给予适当补贴，有效激发定点医疗机构规范医疗行为、控制成本的内生动力。

　　加强数据分析结果运用

　　坚持门诊统筹基金月度运行分析制度，将次均门诊费、人均门诊费、人头人次比等指标纳入运行分析重点内容，并将运行分析问题及时反馈给医疗机构，由医疗机构及时有效调控。同时，将指标运行情况纳入绩效考核、日常稽核范围，与质量保证金返还挂钩。

　　健全监督考核机制

　　加大现场稽核力度，推进门诊统筹场景监控应用，实现线上线下一体化监管模式。建立完善门诊统筹定点服务协议和定点管理考核办法，引导定点医疗机构建立健全内部管理机制，合理使用定额包干费用，提高医疗服务质量，不得出现因包干费用为由，推诿拒收、降低服务质量等损害参保人员医保权益行为，发现违规行为及时制止、纠正，进一步强化监管手段、堵塞医保基金“漏洞”。