中原经济网南阳讯 全媒体记者 李云娜 通讯员 杨俊英

　　购买医疗保险后，被保险人确诊重大疾病，保险公司能否以投保人未尽既往疾病告知义务为由，拒绝承担保险责任?让我们一起看看，唐河县人民法院审理的一起人身保险合同纠纷案。

　　基本案情

　　2024年4月5日，徐某(原告配偶)通过网络在被告某财产保险公司为原告马某投保了重大医疗疾病保险，保险期限自2024年4月6日起至2025年4月5日止。原告于2024年7月9日至7月15日住院治疗，被诊断为缺血性心肌病、肺占位性病变等，为进一步诊察肺占位性病变，原告于7月22日至8月13日到河南省肿瘤医院住院治疗，被诊断为右肺上叶占位等，病理诊断为肺部浸润性腺癌。8月17日至8月21日，原告因发热于县人民医院治疗，被诊断为肺部感染，肺恶性肿瘤腺癌。三次住院期间，原告合计花费89892元，其中医保报销43066.13元，自费46825.87元。事后，原告向被告申请保险理赔，被告以原告未如实告知有高血压、动脉血管指标异常等病史为由，解除保险合同拒绝赔偿，并退还原告保费1516.2元。

　　法院审理

　　唐河县人民法院审理后认为，原、被告签订人身保险合同，系其真实意思表示，且合同约定的内容不违反法律和行政法规的强制性规定，应当认为该人身保险合同合法有效。对于被告辩称原告没有履行告知义务，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，有负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，案涉保险系通过电子支付方式进行操作，原告主张投保过程中被告并未对投保人进行询问，也无投保人及被保险人健康告知的环节内容，因此，被告提供的证据不足以证明其对原告的健康状况进行过询问，对被告以原告未尽如实告知义务而主张免责，法院不予认可。

　　对于被告辩称，原告仅在河南省肿瘤医院住院治疗的为重大疾病，重大疾病和一般疾病给付程度不同，故该部分属于削弱被保险人权益的条款，属于格式条款。法院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告提交的证据并不能证明其履行了说明义务，且原告先后三次的住院治疗存在连续性、因果性，系因同一病情造成的同一保险事故的连续不间断治疗，均应属于重大疾病医疗保险金的理赔范围，故法院对其抗辩不予认可。

　　法院遂依法判决被告解除合同行为无效;被告于判决生效后三十天内在保险限额内一次性赔偿原告50665.87元;原告退还被告1516.2元保费。被告上诉，二审维持一审法院第一项判决，并对于赔偿金额及退还保费予以支持，但因双方互负给付金钱义务，故判决在扣除保费后，某财产保险公司向马某支付保险金49149.67元。

　　法官提醒

　　保险合同属于最大诚信合同，投保人应履行如实告知等诚信义务，保险人也应履行提示说明及禁止反言等诚信义务。保险公司应切实履行好条款说明和健康询问义务，确保询问清晰、具体，并留存好相关证据。投保人则应在投保时，针对保险公司的具体询问，本着诚信原则，如实回答自身知晓的健康状况，避免因疏忽或误解引发后续纠纷。

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

　　第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

　　第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

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